公司名称

注册资本

项目负责人

（企业法人）信息

学生姓名

性别

专业

学生

项目负责人

（一寸照）

（必填项）

毕业时间

生源地

联系电话

教师姓名

性别

联系电话

项目

所属行业

农、林、牧、渔业□，装潢设计业□，批发和零售业□，交通运输，仓储和邮政业□，广告传媒业□，信息传输、软件和信息技术服务业□，金融业□，租赁和商务服务业□，科学研究和技术服务业□，居民服务、修理和其他服务业□，教育□、文化、体育和娱乐业□，公共管理、社会保障和社会组织□

项目所处阶段

种子期□      成长期□      扩张期□      成熟期□

项目是否参加过市级以上大学生创新创业计划大赛并获奖

是□   否□

大赛名称及

获奖等级

融资金额

（必填项）

融资方式

自有资金□  民间借贷□  风险投资□  银行借贷□

其他合伙人情况

姓名

性别

毕业学校

毕业时间

所学专业

联系电话

项目介绍：（产品及服务描述、用途和特点）

申请人关于有关问题的声明：

1．申请加入枫叶创客空间。

2．项目无任何产权纠纷，申请表信息真实准确。

签字：

年   月   日

院系/社团推荐意见：

推荐部门负责人签名：

推 荐 部 门 盖 章：

年   月   日